Những điều cần biết về điều trị ARV.

 

Bác sĩ khoa phòng chống HIV/AIDS ( Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Thừa Thiên Huế) đang hướng dẫn cho bệnh nhân cách sử dụng thuốc ARV

* Các yếu tố liên quan đến HIV

1. HIV, một loại virus retrovirus, nhân lên với tốc độ khoảng 10 tỷ bản sao mỗi ngày. Với tốc độ nhân lên cao như vậy, vi rút thường phạm sai lầm và dẫn đến đột biến. Tỷ lệ đột biến cao dẫn đến sự phát triển của nhiều chủng và đe dọa sự phát triển của kháng thuốc.

2. Sau khi bị nhiễm, vi rút trở thành một phần không thể thiếu của tế bào vật chủ và tồn tại suốt vòng đời của tế bào vật chủ bị nhiễm, đặc biệt là trong tế bào lympho T và dịch tiết sinh dục. Thật bất ngờ  mặc dù đã ức chế hoàn toàn tải lượng vi rút trong huyết tương trong 6-12 tháng điều trị, vi rút vẫn có thể phát hiện được trong dịch tinh và đây thường không phải là các biến thể kháng thuốc. Sự tồn tại của vi rút trong các ‘ổ chứa’ tiềm năng và sự nhân lên sau đó có thể gây tái phát sau khi ngừng điều trị ARV (anti-retrovirus), do đó cần điều trị suốt đời. Các chiến lược điều trị khác nhau đã được thử nghiệm cho các vi rút “ngủ” này, nhưng cho đến nay, không có lợi ích lâm sàng hoặc virus học nào được báo cáo.

3. Nhiều thuốc ARV bị chống chỉ định hoặc có thể phải thay đổi hoặc điều chỉnh liều ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt như phụ nữ có thai và trẻ em. Điều trị bệnh nhi nhiễm HIV-1 là một nhiệm vụ khó khăn do hạn chế về việc phê duyệt các loại thuốc nhi khoa thích hợp, công thức bào chế và phối hợp liều cố định. Tính an toàn và liều lượng chính xác của các thuốc ARV quan trọng chưa được thiết lập ở trẻ nhỏ và không tồn tại các công thức thích hợp cho trẻ em.

4. Tư vấn trước khi điều trị của bệnh nhân và người nhà về bệnh, tuân thủ nghiêm ngặt việc điều trị bằng thuốc, tái khám định kỳ, thay đổi lối sống và các biện pháp ăn uống là những yếu tố cần thiết để điều trị thành công. Tất cả những điều này đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc và sự hợp tác của bệnh nhân HIV, đây có thể là thách thức ở các nước đang phát triển.

* Các yếu tố liên quan đến ARV

1. Các nỗ lực tiêu diệt vi rút khỏi ‘ổ chứa’ đã thất bại mặc dù đã tăng cường điều trị ARV, ngụ ý rằng thuốc không thể đạt được nồng độ thích hợp trong các tế bào chứa tiềm ẩn.

2.Mỗi nhóm thuốc ARV đều có khả năng gây độc tính, trong đó có nhiều thuốc dùng chung do có khả năng sử dụng đồng thời cho bệnh nhân HIV dương tính. Điều này làm phức tạp việc điều trị, gây khó khăn trong đánh giá quan hệ nhân quả và có thể yêu cầu ngừng điều trị trong các phản ứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng. Sử dụng HAART (điều trị ARV hiệu quả cao) trong thời gian dài đã được báo cáo là gây ra hội chứng bất thường về hình thái và chuyển hóa, đặc biệt là tăng triglycerid máu. Điều này lại làm tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch và mạch máu não ở bệnh nhân điều trị ARV.

3. Tương tác thuốc  đáng kể về mặt lâm sàng, thường thấy ở bệnh nhân điều trị ARV, có thể ảnh hưởng xấu đến việc chăm sóc bệnh nhân và làm phức tạp việc điều trị ARV. Tương tác đã được quan sát thấy ở 14% đến 26% bệnh nhân nhiễm HIV ở Hoa Kỳ và Hà Lan. Nguy cơ tương tác trong điều trị là do cảm ứng hoặc ức chế mạnh của isoenzyme cytochrome P450 (CYP450), chất này cũng chuyển hóa một số các loại thuốc khác. Mặt khác, việc đánh giá các tương tác tiềm ẩn trong các thử nghiệm lâm sàng hầu như không đầy đủ và chỉ trở nên rõ ràng trong khi điều trị bằng thuốc. Hơn nữa, các loại thuốc thuộc cùng một nhóm cũng khác nhau về khả năng gây ra các tương tác. Ví dụ, chất ức chế tích hợp được cấp phép đầu tiên, raltegravir được chuyển hóa chủ yếu qua quá trình glucoronid hóa bằng thuốc UGT1A1 với ít khả năng tương tác với các enzym CYP450, trong khi elvitegravir được chuyển hóa phần lớn bởi CYP3A4.  Hơn nữa, tác dụng tăng cường ritonavir là do ức chế enzym CP450 3A4, nhưng nó cũng ức chế các isoenzym CYP khác và là chất cảm ứng của một số enzym gan, dẫn đến tương tác dược động học phức tạp với các thuốc khác. Việc điều trị bằng thuốc đối với các bệnh nội khoa đồng thời mắc phải và các bệnh nhiễm trùng cơ hội cũng có thể làm phức tạp thêm điều trị ARV. Việc sử dụng thuốc không kê đơn và thuốc thảo dược có thể ảnh hưởng đến việc quản lý.

4. Giảm nồng độ virus trong huyết tương xuống mức không thể phát hiện được liên quan chặt chẽ với việc tuân thủ nghiêm ngặt chế độ điều trị ARV bao gồm uống nhiều loại thuốc, hai hoặc ba lần một ngày cho đến suốt đời. Thực hành được khuyến nghị kết hợp 3 hoặc nhiều loại thuốc từ các nhóm ARV khác nhau dẫn đến số lượng viên thuốc cao, cùng với độc tính, có thể gây ra sự bất tiện cho bệnh nhân và khả năng tuân thủ kém.

5. Tất cả các loại ARV đều thể hiện khả năng kháng thuốc in vivo.  Tuy nhiên, tốc độ phát triển của kháng thuốc khác nhau giữa chúng. Phác đồ kết hợp NRTI / NtRTI không chứa thymidine và NNRTI có hàng rào di truyền thấp đối với việc đề kháng; do đó, chúng yêu cầu ít đột biến quan trọng hơn để làm cho việc điều trị không hiệu quả. Kháng thuốc không chỉ liên quan đến sự thất bại về virus học nhanh chóng mà còn là nhiệm vụ khó khăn trong việc thiết kế một phác đồ điều trị hiệu quả.

6. Sự ít sẵn có của thuốc ARV và các giải pháp thay thế an toàn ở các nước nghèo nguồn lực càng làm gia tăng thêm vấn đề này. Việc thiếu theo dõi các tác dụng ngoại ý và kém tiếp cận với các cơ sở theo dõi thuốc điều trị cũng cản trở việc quản lý điều trị ARV hiệu quả.

* Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân

1. Bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ từ trước như béo phì, gan nhiễm mỡ, rối loạn tâm thần, chức năng gan và thận bất thường có nhiều khả năng bị các tác dụng phụ và cần được theo dõi chặt chẽ. Sự hiện diện của các bệnh đồng mắc như lao, thiếu máu, đái tháo đường và tăng lipid máu làm phức tạp thêm liệu pháp điều trị, ảnh hưởng đến sự tuân thủ, tăng cơ hội tương tác thuốc và độc tính chồng chéo. Các biểu hiện lâm sàng của bệnh lưu hành như viêm gan A và sốt rét thường có thể tương tự nhiễm độc thuốc ARV và thách thức việc điều trị. Do đó, rất khó để phân biệt giữa các biến chứng của bệnh HIV và nhiễm độc ARV vì chúng có thể xuất hiện với các dấu hiệu và triệu chứng tương tự.

2. Sự thành công của điều trị ARV hiệu quả cao đã làm tăng tuổi thọ của bệnh nhân HIV. Điều này đã làm tăng số lượng bệnh nhân trên 50 tuổi sống chung với HIV.  Nhiều khả năng những bệnh nhân cao tuổi này đã phải dùng với nhiều loại thuốc đồng thời cùng với phác đồ điều trị ARV. Tuy nhiên, việc lựa chọn các loại thuốc này có thể không phải lúc nào cũng đơn giản. Các tác dụng phụ về chuyển hóa của những thuốc ART này làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Việc lựa chọn thuốc hạ huyết áp và thuốc hạ lipid máu cần được thận trọng hơn và loại thuốc thích hợp nhất có thể không phải lúc nào cũng là thuốc đầu tay.

3. Nhiều thuốc ARV bị chống chỉ định hoặc có thể phải thay đổi hoặc điều chỉnh liều ở những nhóm bệnh nhân đặc biệt như phụ nữ có thai và trẻ em. Điều trị bệnh nhi nhiễm HIV-1 là một nhiệm vụ khó khăn do hạn chế về việc phê duyệt các loại thuốc nhi khoa thích hợp, công thức bào chế và phối hợp liều cố định. Tính an toàn và liều lượng chính xác của các thuốc ARV quan trọng chưa được thiết lập ở trẻ nhỏ và không tồn tại các công thức thích hợp cho trẻ em.

4. Tư vấn trước khi điều trị của bệnh nhân và người nhà về bệnh, tuân thủ nghiêm ngặt việc điều trị bằng thuốc, tái khám định kỳ, thay đổi lối sống và các biện pháp ăn uống là những yếu tố cần thiết để điều trị thành công. Tất cả những điều này đòi hỏi sự hiểu biết sâu sắc và sự hợp tác của bệnh nhân HIV, đây có thể là thách thức ở các nước đang phát triển.

 

BS CKI. Châu Văn Thức - Khoa PC HIV/AIDS